Август

• размещение
• августа
• анна
• цезарь
• сайт

Август Вассерман / Avgust Wasermann

Сайт: Окончив медицинский факультет университета в Страсбурге, он с 1890 по 1906 г. работал в Институте инфекционных болезней Роберта Коха, где и выполнил исследования, принесшие ему мировую славу. Вассерман, по свидетельству современников, не был теоретиком, а, как сейчас это принято говорить, был блестящим организатором. Он собирал вокруг себя талантливых сотрудников, которые работали с утра до вечера, “как рабы”, исследуя и проверяя гипотезы других ученых. Так, он одним из первых оценил работы Борде и Жангу, описавших феномен связывания комплемента комплексом антиген–антитело. Вассерман вместе со своими сотрудниками затратили много сил и времени, пытаясь использовать эту реакцию для диагностики туберкулеза, однако успеха так и не достигли. В 1906 г. Вассерман вместе с Нейссером и Бруком (которые, кстати, были полноценными соавторами его открытия) стал применять РСК для диагностики сифилиса и получил ошеломляющие результаты: лабораторные данные четко коррелировали с клиническими проявлениями заболевания. После этого, на одной из своих публичных лекций, Вассерман признал, что РСК действительно не может применяться для диагностики туберкулеза и принес извинения коллегам за то, что отнял у них время для проверки его гипотезы. Разочарованная публика собралась расходиться, но тут Вассерман остановил собравшихся, громко заявив, что РСК можно с успехом использовать для диагностики сифилиса, причем не только ранних, но и поздних форм. Приняв сообщение Вассермана довольно прохладно, его коллеги тем не менее стали проверять его данные и вскоре убедились, что РСК является бесценным методом диагностики сифилиса. Поразительно, что возбудитель сифилиса Tr.pallidum была открыта Шаудином только за год до этих событий. Связывание комплемента применительно к сифилису свидетельствовало о том, что в исследуемой сыворотке находились специфические (сифилитические) антитела. Но как установить сам факт связывания комплемента? Для индикации этого явления использовали так называемую гемолитическую систему, состоящую из эритроцитов барана и гемолитической сыворотки (сыворотка кролика, иммунизированного эритроцитами барана). Если после соединения всех ингредиентов (сыворотки больного, антигена и гемолитической системы) гемолиз отсутствует (реакционная среда прозрачная), это означает, что комплемент адсорбирован на комплексе антиген–антитело, т.е. реакция на сифилис положительная. Если же гемолиз наступил (розовое окрашивание реакционной среды), то это указывает на наличие свободного комплемента, вызывающего гемолиз, следовательно, взаимодействие между испытуемой сывороткой и антигеном не происходит – реакция отрицательная. В качестве антигена Вассерман предложил водную взвесь из печени плода, погибшего от сифилиса (антиген Вассермана). Выбор антигена оказался очень удачным (и в этом тоже заслуга автора), так как позволил подтвердить принципиальную возможность использования данного типа реакции для диагностики сифилитической инфекции. В дальнейшем для этих целей стал использоваться кардиолипиновый антиген, представляющий собой очищенный экстракт из мышц бычьего сердца. Возможность использования неспецифического антигена объясняется тем, что в антигенном составе бледной трепонемы имеется не менее 4 антигенов, в том числе липоидный, который широко распространен в природе и является общим с антигеном из бычьего сердца. В ответ на липоидный антиген бледной трепонемы в организме больного формируются своеобразные антитела (белково-липоидные образования) – реагины. Именно на взаимодействии реагинов в сыворотке крови больного сифилисом с липоидным антигеном и основана реакция Вассермана (для ее обозначения в нашей стране обычно использовали аббревиатуру RW). В дальнейшем под этим названием произошло объединение двух реакций (с кардиолипиновым и трепонемным антигенами), которое следует признать условным, но именно так оно закрепилось и употреблялось в каждодневной практике. В Советском Союзе первая инструкция по постановке реакции Вассермана была утверждена в 1928 г. на XI съезде эпидемиологов и микробиологов. В дальнейшем два вида РСК (с кардиолипиновым и трепонемным антигенами) вместе с РМП были объединены в так называемый комплекс серологических (стандартных) реакций, который долгие годы являлся основным инструментом серологической диагностики сифилиса. RW при первичном сифилисе становится положительной на 6-й неделе заболевания у 25–50% больных, на 7–8-й – у 75–90%. При вторичном сифилисе у подавляющего числа больных (98–100%) регистрируется положительная RW. В дальнейшем в зависимости от длительности заболевания позитивность серологических реакций убывает: при раннем скрытом – 90–95%, позднем – 80%, третичном – 60–70%. Однако не всегда положительная RW указывала на наличие сифилиса. Положительные реакции могут встречаться у здоровых лиц (например, после приема обильной жирной пищи), при целом ряде заболеваний (красная волчанка, лепра, гепатиты, туберкулез, онкологические заболевания, ревматизм, заболевания крови и т.д.) и некоторых физиологических состояниях (беременность, менструация). В этих случаях для подтверждения диагноза сифилиса необходимо ставить специфические реакции – РПГА, РИФ, ИФА. Значение RW для практической деятельности врача и медицины в целом огромно. Ее введение в лечебную практику позволило решить значительный круг вопросов лечебно-диагностического характера и по существу способствовало созданию современной сифилидологии. Вот лишь краткий перечень эффективного использования RW: • при первичном периоде сифилиса серологическая диагностика позволяет не только уточнить диагноз, но и установить срок заражения; • для диагностики скрытых форм заболевания серологические исследования являются единственными, позволяющими поставить диагноз; • при снятии с диспансерного учета лиц, перенесших сифилис, учитываются результаты RW; • результаты серологических исследований имеют важное значение при проведении судебно-медицинсой экспертизы. РСК используется и для диагностики других инфекционных заболеваний. Но именно реакция Вассермана в силу ее значительной социальной и медицинской востребованности явилась основой серологии инфекционных заболеваний. Следует сказать, что реакция Вассермана обладает и определенными недостатками. Прежде всего – это трудности технического характера. Дело в том, что количество добавляемого комплемента должно определяться заранее (титрование комплемента). Если после адсорбции комплемента комплексом антиген–антитело в реакционной среде останутся его излишки, то они могут вызвать гемолиз эритроцитов и возникает так называемая ложноотрицательная реакция. И наоборот, если количество комплемента малое, оно не способно вызвать гемолиз эритроцитов в случае отсутствия реакции между антителами исследуемой сыворотки и антигеном и возникает так называемая ложноположительная реакция. Все это делает невозможным стандартизацию диагностического процесса и затрудняет воспроизводимость результатов. По этой причине результаты исследований одной и той же сыворотки в различных лабораториях часто давали разные результаты. Оценка интенсивности реакции в + (крестах) является весьма субъективной, зависящей не только от квалификации, но и психофизиологического состояния лабораторных работников. Реакция Вассермана недостаточно чувствительна и специфична. Производство RW невозможно было автоматизировать, в результате низкой производительности лабораторий проведение массовых скрининговых исследований становилось невозможным. Все это способствовало тому, что в начале 70-х годов в США, Великобритании, Франции и других странах начали отказываться от применения RW для скрининга и диагностики сифилиса, введя вместо нее реакции типа ВДРЛ или РПР. В России аналогом этих реакций является РМП. Одновременно в качестве скрининговых и подтверждающих реакций стали использовать РПГА и ИФА, и только для подтверждения диагноза РИФ. С тех пор прошло около 30 лет, накопленный опыт показал не только удобство и эффективность данного комплекса, но и выявил ряд очевидных преимуществ, которые отмечены в указанном приказе МЗ РФ №87 и заключаются в следующем. • РМП, а также РПР и ВДРЛ обладают высокой чувствительностью и специфичностью, особенно при вторичном (100%) и скрытом (98%) сифилисе и хорошо сочетаются с подтверждающими диагноз трепонемными тестами. Для постановки этих реакций не требуется специального оборудования и сложной предварительной подготовки. Очень важно, что данная реакция будет проводиться с количественной оценкой, состоящей в определении титра реагинов. Это позволит решить весьма важные с практической точки зрения вопросы: по скорости снижения титров оценить эффективность лечения и сформулировать критерии состояния серорезистентности. • РПГА может использоваться для отбора и диагностики сифилиса. Метод исключительно прост, не требует специального оборудования и специалистов высокой квалификации. Специфичность реакции при поздних формах сифилиса достигает 99%. При сравнении с реакциями прошлого “золотого стандарта” РИФ и РИБТ установлено, что РПГА обладает более высокой чувствительностью. Специалисты предполагают в будущем лидирующее место РПГА в серодиагностике сифилиса. • ИФА, так же как и РПГА, может одновременно использоваться для целей отбора и диагностики заболевания. Обладает высокой чувствительностью, специфичностью и воспроизводимостью. Метод легко поддается автоматизации, что весьма удобно при обследовании крупных контингентов. ИФА успешно применяется для ликвородиагностики сифилиса с чувствительностью и специфичностью (до 100%). ИФА позволяет проводить определение не только суммарных антитрепонемных иммуноглобулинов, но и отдельно классов G и M, что будет иметь определяющее значение для диагностики ранних форм врожденного сифилиса, дифференциальной диагностики реинфекции-рецидивов, а также исследования причин возникновения состояния серорезистентности. • РИФ и реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ) давно применяются в качестве специфических диагностических реакций, обладают высокой чувствительностью и специфичностью, сравнимыми с ИФА и РПГА. Однако экономическая составляющая этих реакций достаточно высокая и не выдерживает сравнения (РИБТ во всяком случае) с упомянутыми аналогами. Два года, прошедшие после начала нового этапа совершенствования серологической диагностики сифилиса в России, показали, что в целом происходящие изменения встречены специалистами с пониманием и одобрением, хотя очевидно и то, что “кресты Вассермана” еще живут в сознании не только врачей общего профиля, но и дерматовенерологов. Время и новая практика постепенно закрепят преимущества предлагаемого диагностического комплекса в нашем сознании и сделают их привычными. В соответствии с приказом №87 RW для диагностики сифилиса в 2006 г. ставиться не будет. Это означает, что уже в конце текущего года все первичные больные сифилисом должны обследоваться с применением комплекса РПР-РПГА и ИФА, для того чтобы в дальнейшем клинико-серологический контроль проводился на основе нового комплекса. В этот период РСК будет ставиться лишь тем больным, у которых он уже использовался ранее для постановки диагноза и клинико-серологического контроля. Ученый мир по достоинству оценил заслуги Августа Вассермана, еще при жизни он был удостоен всяческих почестей, за исключением двух, о которых мечтал: он не стал профессором Берлинского университета и Нобелевским лауреатом. Через 3 года мы будем отмечать 100-летие реакции Вассермана. Великий ученый “сделал свое дело”, и память об этом научном открытии останется не только среди ученых и специалистов. Десятки миллионов полностью излеченных больных и их здоровое потомство будут служить живым памятником замечательному ученому Августу Вассерману еще многие годы.